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Asociación Castellano-Manchega

de Ingenieros Químicos

BOLETÍN DE INSCRIPCIÓN EN LA ACMIQ

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Localidad                                                                          Código postal

Provincia                                                                           Teléfono

Dirección e-mail                                                    Fecha de Nacimiento

Titulación

D.                                           con NIF                         autoriza a la Asociación Castellano-Manchega de Ingenieros Químicos (ACMIQ), que cargue en la cuenta código                                                                   (20 dígitos) las cuotas aprobadas por dicha asociación (30 euros/año para titulados y 6 euros para estudiantes).

 

En                                             a          de                  200   .

 

 

                                                      

Firma

Información de contacto:

Asociación Castellano Manchega de Ingenieros Químicos
Edificio Enrique Costa. Campus Universitario s/n
13071 Ciudad Real

Teléfono: +34926295300  ext. 96351 / 96353

Móvil: +34689450568
Correo: acmiq@copiqclm.com